Mổ cận có được hưởng bảo hiểm y tế không? Những điều bạn cần biết trước khi mổ

Giải đáp thắc mắc: Mổ cận có được hưởng bảo hiểm y tế không theo quy định mới nhất.

Mổ cận là giải pháp ngày càng phổ biến để người cận thị lấy lại thị lực rõ nét, thoát khỏi sự lệ thuộc vào kính gọng hoặc kính áp tròng. Tuy nhiên, một trong những câu hỏi được nhiều người quan tâm trước khi quyết định phẫu thuật là: Mổ cận có được hưởng bảo hiểm y tế không? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu rõ về các quy định hiện hành, điều kiện áp dụng và mức chi trả bảo hiểm y tế trong các trường hợp liên quan đến phẫu thuật mổ mắt, đặc biệt là mổ cận thị.

1. Tìm hiểu về phẫu thuật mổ mắt cận thị

Phẫu thuật mổ cận là phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ bằng các kỹ thuật hiện đại như Lasik, Femto Lasik, ReLEx SMILE hoặc Phakic ICL. Mục tiêu là thay đổi độ cong của giác mạc hoặc đặt kính nội nhãn để cải thiện khả năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc.

Mổ cận có thể được thực hiện vì:

• Nhu cầu điều trị y khoa: Thị lực suy giảm nghiêm trọng ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt hoặc nghề nghiệp đặc thù (phi công, quân đội,…)
• Mục đích thẩm mỹ: Mong muốn không phải đeo kính mà không ảnh hưởng đến chức năng thị giác.

Chính sự khác biệt này sẽ quyết định việc bảo hiểm y tế có chi trả hay không.

2. Mổ cận có được hưởng bảo hiểm y tế không?

2.1 Theo quy định hưởng bảo hiểm y tế hiện hành

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 (Luật số 51/2024/QH15), có hiệu lực từ ngày 01/07/2025, quy định về phạm vi hưởng BHYT đối với tật khúc xạ đã có thay đổi quan trọng:

• Người dưới 18 tuổi: Nếu có chỉ định điều trị tật khúc xạ (bao gồm cận thị, loạn thị…) từ bác sĩ chuyên khoa tại cơ sở có ký hợp đồng BHYT, sẽ được chi trả chi phí khám và điều trị, bao gồm cả phẫu thuật, nếu kỹ thuật thuộc danh mục BHYT.
• Người từ 18 tuổi trở lên: Mổ cận thị không được hưởng BHYT, trừ trường hợp có bệnh lý kèm theo.

2.1 Một số trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

• Mổ cận thị do tự nguyện, không có chỉ định chuyên khoa
• Phẫu thuật mổ cận tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT
• Can thiệp chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ, không ảnh hưởng chức năng thị giác

Tuy nhiên, nếu người bệnh có chỉ định mổ cận từ bác sĩ chuyên khoa và điều trị tại cơ sở đủ điều kiện, một số trường hợp vẫn có thể xem xét thanh toán.

3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi mổ mắt

3.1 Trường hợp tự đến khám và chữa bệnh

Người bệnh nếu tự đến khám tại đúng cơ sở đăng ký BHYT (bệnh viện tuyến xã, quận, huyện…) và có chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa về việc cần can thiệp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ (vì lý do y khoa, không phải thẩm mỹ), thì vẫn có thể được xem xét chi trả. Tuy nhiên, trên thực tế, tỷ lệ bệnh nhân mổ cận được cấp chỉ định điều trị từ tuyến cơ sở là rất thấp vì:

• Cận thị thường được xếp vào nhóm tật khúc xạ đơn thuần.
• Phẫu thuật mổ cận thường mang tính cải thiện chất lượng sống hơn là điều trị bệnh lý cấp tính.

Người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ: thẻ BHYT còn hạn, CCCD hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh và đến khám đúng tuyến để được đảm bảo quyền lợi tối đa nếu có chỉ định.

3.2 Trường hợp cấp cứu tại bệnh viện

• Nếu tình trạng mắt có biến chứng cấp tính như glôcôm cấp, bong võng mạc,… BHYT vẫn chi trả dù không đúng tuyến.
• Phải được xác nhận tình trạng cấp cứu bởi bác sĩ tiếp nhận.

3.3 Trường hợp được chuyển lên điều trị ở tuyến trên

Trong các trường hợp cần điều trị chuyên sâu hoặc khi cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không có khả năng thực hiện can thiệp mổ mắt, người bệnh có thể được chuyển tuyến. Điều kiện bắt buộc:

• Có giấy chuyển tuyến hợp lệ do bác sĩ chuyên khoa chỉ định.
• Hồ sơ bệnh án thể hiện rõ lý do chuyển, kết luận có ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc sức khỏe toàn thân.

Nếu hồ sơ thỏa mãn điều kiện và bệnh viện tuyến trên thuộc hệ thống có ký hợp đồng BHYT, người bệnh sẽ được chi trả theo mức đúng tuyến. Tuy nhiên, việc mổ cận đơn thuần thường ít được chuyển tuyến, trừ khi có lý do lâm sàng rõ ràng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực.

3.4 Trường hợp tái khám

• Người bệnh được hẹn tái khám sau điều trị bằng giấy hẹn.
• Nếu tái khám đúng hẹn, đúng cơ sở và có chỉ định chuyên khoa thì BHYT tiếp tục chi trả chi phí liên quan.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị mổ mắt

4.1 Đối với người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến

Khi người bệnh có thẻ BHYT còn hạn sử dụng, đến khám và điều trị tại đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc được chuyển tuyến hợp lệ, mức chi trả của BHYT sẽ căn cứ theo nhóm đối tượng:

• Hưởng 100%: trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, người có công với cách mạng, dân tộc thiểu số vùng khó khăn…
• Hưởng 95%: người nghỉ hưu, thân nhân quân nhân…
• Hưởng 80%: đối tượng còn lại

Lưu ý: các khoản không thuộc danh mục được BHYT chi trả (như vật tư y tế ngoài danh mục, dịch vụ kỹ thuật cao cấp, phòng dịch vụ…) vẫn phải thanh toán theo giá niêm yết tại cơ sở điều trị.

4.2 Đối với người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến

Theo tìm hiểu, BHYT hiện chỉ chi trả khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương với các mức hưởng như sau:

• Tuyến huyện: 100%
• Tuyến tỉnh: 60%
• Tuyến trung ương: 40%

Đối với các chi phí điều trị ngoại trú trái tuyến sẽ không được BHYT chi trả.

4.3 Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

• Người bệnh tự nguyện mổ cận thị mà không có bất kỳ chỉ định điều trị y khoa nào từ bác sĩ chuyên ngành mắt.
• Trường hợp đăng ký mổ tại bệnh viện ngoài hệ thống BHYT (bệnh viện tư không ký hợp đồng BHYT).
• Sử dụng kỹ thuật cao không nằm trong danh mục thanh toán bảo hiểm.
• Phẫu thuật thực hiện với mục tiêu thẩm mỹ hoàn toàn: mong muốn bỏ kính, cải thiện hình ảnh cá nhân nhưng không ảnh hưởng đến chức năng thị giác theo đánh giá chuyên môn.

Trong các trường hợp này, toàn bộ chi phí từ khâu khám, xét nghiệm, phẫu thuật, thuốc men, chăm sóc sau mổ người bệnh đều phải tự chi trả.

5. Kết luận

Mổ cận có được hưởng bảo hiểm y tế không? Câu trả lời là phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Nếu việc phẫu thuật xuất phát từ chỉ định y khoa rõ ràng và được thực hiện tại cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT – người bệnh vẫn có thể được chi trả theo quy định. Tuy nhiên, đa số trường hợp mổ cận hiện nay đều mang tính tự nguyện và thẩm mỹ nên không thuộc diện hưởng BHYT.

Để đảm bảo quyền lợi, bạn nên:

• Thăm khám tại các cơ sở y tế chuyên khoa mắt có hợp đồng BHYT.
• Tham khảo ý kiến bác sĩ về mức độ ảnh hưởng của tật khúc xạ đối với chức năng thị giác.
• Tìm hiểu kỹ về quy trình chuyển tuyến và các điều kiện thanh toán BHYT nếu có nhu cầu điều trị chuyên sâu.

Nếu bạn đang cân nhắc phẫu thuật mổ mắt cận, hãy đến Bệnh viện Mắt Thiên Thanh để được khám đánh giá chuyên sâu và tư vấn kỹ càng về khả năng được hưởng BHYT, đồng thời đảm bảo an toàn trong điều trị với đội ngũ bác sĩ chuyên khoa đầu ngành:

• Hotline: 038 8967 699 
• Website: https://matthienthanh.com 
•  Fanpage: Bệnh viện Mắt Thiên Thanh

Bài viết mang tính chất tham khảo, không thay thế cho chẩn đoán và chỉ định chuyên môn trực tiếp từ bác sĩ.